Categorieën
Statistiek

Corona en de Capaciteit van de IC

In het vorige artikel van dit drieluik (Corona en de Capaciteit van de Curatieve Zorg) hebben we gezien dat er geen redenen te vinden zijn waarom corona tot capaciteitsproblemen geleid zou hebben in de curatieve zorg. De curatieve zorg bestaat voornamelijk uit de verpleegafdelingen waar patiënten worden opgenomen om medische ingrepen te ondergaan. Daarnaast valt ook de spoedeisende hulp onder curatieve zorg.

Volgens het nieuws was er echter duidelijk een probleem in de zorg. Maar als het probleem niet in de curatieve zorg lag, dan zou dat bij de belasting van de IC afdelingen gelegen moeten hebben. In dit tweede artikel uit het drieluik over de capaciteit in de zorg bekijken we daarom de Intensive Care capaciteit.

Intensive care is dure en gespecialiseerde zorg en zoals we in het derde artikel uit ons drieluik zullen zien (De impact van Corona en Griep op de IC), is het altijd zo geweest dat reguliere (planbare) zorg moest worden afgeschaald tijdens een epidemie. Het alternatief zou namelijk zijn dat er door het jaar heen een groot deel van de IC bedden leeg staat. In dat licht moeten we ook de (wat onhandige) uitspraak van Gommers zien. Hij was bang dat het IC personeel zich zou gaan vervelen bij vergroting van de IC capaciteit.

Maar zonder hierop vooruit te lopen willen we eerst onderzoeken hoe het nu met die IC capaciteit gesteld was in 2020. We zullen achtereenvolgens kijken naar IC bedden, IC-verpleegkundigen en ondersteunend personeel, Intensivisten, en IC-artsen.

Capaciteit in termen van IC bedden

Dat er ook over IC-bedden veel onduidelijkheid is (net zoals bij de curatieve zorg), blijkt uit de berichtgeving over dit onderwerp. Volgens berichten in de pers zouden er tijdens de 1e Corona‑golf 1050 IC‑bedden in Nederland zijn geweest. Volgens de Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) echter, hebben er op het hoogtepunt 1321 mensen met Covid-19 op de IC‑gelegen, terwijl er volgens het Landelijk Centrum Patiënten Spreiding (LCPS) minimaal 1557 patiënten op de IC lagen (waarvan 356 zonder Covid‑19). Aan de andere kant waren er uit de ziekenhuiswereld ook berichten dat er van de 1050 bedden slechts 900 operationeel waren door personeelsgebrek.

Dus hoeveel IC‑bedden waren er nu eigenlijk? Moeten we uitgaan van 900, 1050, 1321 of zelfs 1557? Zijn die bedden wellicht van elastiek?

Als we kijken naar openbare bronnen zien we dat stichting NICE en het NIVEL de laagste cijfers rapporteren. Op Volksgezondheidenzorg.info bijvoorbeeld vinden we aantallen die beduidend hoger liggen, maar zonder dat duidelijk wordt waarom dit zo is.

In de ‘Behoefteraming Intensive Care voor Volwassenen 2006‑2016’ (NIVEL, 2008), zien we voor 2006 een aantal van 1254 IC‑bedden inclusief hartbewaking‑, medium care‑ en uitslaapbedden. Over 2017 rapporteert stichting NICE (jaarboek 2018) een aantal IC‑bedden van 1208.

In 2020 wordt een aantal van 1050 genoemd. Zonder nu direct het woord bezuiniging in de mond te nemen, zou het verschil van zo’n 150-200 bedden ook toegeschreven kunnen worden aan de bedden voor hartbewaking‑, medium care‑ en uitslaapbedden. Een afname met 12% over 3 jaar zou namelijk best fors zijn, vergeleken met -4% over de voorgaande 11 jaar. Het is daarmee een redelijke aanname dat er 1050 IC‑bedden zijn uitgerust met uitgebreide IC‑apparatuur om patiënten met een complex en levensbedreigend ziektebeeld te behandelen (door NIVEL geclassificeerd als niveau 1 t/m 3).

Opvallend is dat er volgens het LCPS kennelijk 50% meer ‘IC‑patiënten’ behandeld konden worden dan er ‘IC-bedden’ zouden zijn. Die extra patiënten moeten dus in andere bedden hebben gelegen, waarmee het aantal bedden dus niet de beperkende factor blijkt.

Capaciteit in termen van verplegend personeel

Als de bedden niet het probleem waren, zou het kunnen dat er een personeelstekort kon ontstaan als de epidemie ernstiger vormen had aangenomen. Voor de beschikbare IC‑bedden moet tenslotte ook voldoende gekwalificeerd verplegend personeel beschikbaar zijn. We kijken daarbij achtereenvolgens naar:

  1. IC-verpleegkundigen
  2. IC-ondersteuners
  3. Intensivisten
  4. IC-artsen

IC-verpleegkundigen en IC-ondersteuners

Bij de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) kunnen we de Checklist Zorgbeleidsplan IC‑Afdelingen In Nederland uit 2019 vinden waar richtlijnen voor personele bezetting (onder normale omstandigheden) in staan.

In het rapport ‘verdere opschaling Covid‑19’ van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) en de studie ‘Uitbreiding IC‑capaciteit’ van beroepsvereniging V&VN worden daarnaast ook de geaccepteerde bezettingscriteria voor piekdrukte op de IC gegeven.

De IC-verpleegkundigen zijn gespecialiseerd met een extra opleiding voor de IC. Begin 2020 waren er volgens de V&VN 4994 IC‑verpleegkundigen. Omdat verpleegkundigen doorgaans part-time werken, levert dit 3838 ‘Full-Time Equivalenten’ (FTE’s) op. De IC-ondersteuners zijn basis-verpleegkundigen die de IC-verpleegkundige assisteren. Hier vinden we geen aantallen van, maar een tekort van basis-verpleegkundigen voor de IC is onwaarschijnlijk gezien het totale aantal van zo’n 75.000 dat volgens de OECD in de ziekenhuizen werkzaam is.

IC-verpleegkundigen

Volgens de FTE richtlijnen van het NVIC is het aantal IC-verpleegkundigen voldoende om normaal gesproken een aantal van 1069 IC-bedden te bedienen. Per aanwezige IC verpleegkundige op de afdeling zijn er dan gemiddeld 1.73 bedden die rond de klok zorg ontvangen. De beroepsvereniging V&VN gaat echter uit van 2.00 bedden per IC-verpleegkundige waarmee er dan personeel zou zijn voor 1069 * 2.00 / 1.73 = 1239 bedden.

IC-ondersteuners

Voor IC-ondersteuners gaat V&VN ervan uit dat er per 2.67 bedden een ondersteuner beschikbaar moet zijn terwijl NVIC van 1.73 bedden uit gaat. Hier is dus meer ‘verschil van mening’. Volgens de V&VN zouden er dan op basis van de verhouding tussen bedden per IC-verpleegkundigen en bedden per ondersteuner maar 3746 ondersteuners werkzaam zijn (= 4994 * 2.00 / 2.27), en volgens de criteria van de NVIC zou dat aantal 4983 zijn (gelijk aan het aantal IC-verpleegkundigen).

Criteria voor piekbelasting

De voorgaande cijfers gelden voor een normale belasting van de IC. Onder piekbelasting van de IC echter, worden andere criteria gehanteerd. Zowel NVIC als V&VN geven aan dat onder piekbelasting elke IC-verpleegkundige 3.00 bedden zou moeten afhandelen. Een ondersteuner zou beschikbaar moeten zijn per 2.00 IC-bedden. Een simpel sommetje op basis van deze piek-criteria leert dan dat we 4994 * 3.00 / 2.00 = 7491 ondersteuners nodig zouden hebben op basis van de verhouding in bed aantallen.

Als we van het aantal ondersteuners volgens V&VN uitgaan, hebben we in het ergste geval dus 7491 – 3746 = 3746 extra ondersteuners nodig om de IC-verpleegkundigen bij te staan in hun hogere werkdruk.

Uitstel van verlof en opleiding

Nu is het zo dat verpleegkundigen gemiddeld wel 20% meer werkbare uren ter beschikking kunnen hebben dan het aantal van 1414 per jaar per FTE waar NVIC en V&VN van uitgaan op basis van de CAO voor 36 uur per week voltijd. Het verschil zit in uren voor verlof & feestdagen (13%) en opleiding (7%). Dit betekent dat we voor een relatief korte piekperiode over veel meer werkuren zouden kunnen beschikken als we verlof en opleiding uitstellen.

Door dit te doen kunnen we dan opeens 1859 / (1 – 0.20) = 2323 IC-bedden bemannen. Dat is meer dan een verdubbeling ten opzichte van het officiële aantal van 1050 in de 1e golf! Let wel, voor het IC‑personeel (en vooral de IC‑verpleegkundigen) is zo’n piekperiode zeer belastend. Dat is zeker waar en daar komen dan ook de ervaringen uit de 1e golf vandaan die op social media gedeeld worden. Maar een aantal van 1859 IC‑bedden is met het huidige personeel al goed te doen waarbij we de ondersteuners nog zouden kunnen rouleren. Daar hoeft nog niemand extra voor te worden opgeleid! We hebben hoogstens extra medische apparatuur nodig. En als de nood echt aan de man komt is opschaling tot zelfs 2323 bedden nog mogelijk zonder 1 nieuwe IC‑verpleegkundige.

Cijfers over IC patiënten in 2020/21

De cijfers op basis van bezettingscriteria worden bevestigd door de LCPS cijfers in de grafiek hieronder. Deze organisatie gaf aan dat we minimaal 1557 IC‑patiënten gehad hebben in de piek van de 1e golf. En als we de gele lijn iets naar links doortrekken is het aannemelijk dat de echte piek op wel 1750 kan hebben gelegen. Dat past dus binnen de berekende 1859 beddencapaciteit. Dit geeft dus een compleet ander beeld dan wat er door Gommers en Kuipers naar buiten wordt gebracht.

De conclusie is dat het aantal IC‑bedden flexibel is op te schalen naar 1859‑2323 bedden zonder personele consequenties in de IC‑verpleging. De verdeling tussen intensive‑ en medium‑care bedden zal afhangen van de investering in hardware en kan nader worden ingevuld. Onder normale omstandigheden kunnen de 1050 bedden uit 2020 worden bedreven volgens reguliere criteria voor personeelsbezetting en onder piekbelasting kan dan worden opgeschaald naar 1859 bedden volgens ‘crisisbezetting’ en zo nodig tot 2323 bedden door verloven in te trekken en/of IC‑ondersteuners te rouleren.

Overigens zou het aanbod van Ronald Brautigam voor een volledig operationeel (en bemand) Covid‑19 IC‑schip dat meermaals genegeerd en afgeslagen werd door de overheid, een prima methode zijn geweest om de piekbelasting op een alternatieve manier op de vangen, maar dat ter zijde.

Je kan je dus in redelijkheid afvragen in hoeverre de lockdown nodig was als het aantal IC bedden nooit limiterend is geweest. Dat beeld werd ons overigens wel voorgehouden.

Capaciteit in termen van Intensivisten

Nu zou in er principe nog een knelpunt kunnen zitten bij de Intensivisten en IC‑artsen. De intensivist is een specialist (bijvoorbeeld een internist of anesthesist) die daarnaast nog een speciale IC‑opleiding heeft gevolgd. Deze arts heeft de leiding over de IC (of een deel daarvan).

Naast de Intensivisten zijn er dan ook nog IC‑artsen, en dat zijn over het algemeen basisartsen die op de IC extra ervaring opdoen onder leiding van de Intensivisten.

Gegevens over Intensivisten, IC-artsen en bezettingscriteria vinden we in

  1. het rapport “Behoefteraming Intensive Care voor Volwassenen 2006‑2016” van het NIVEL
  2. de Checklist Zorgbeleidsplan IC‑Afdelingen In Nederland uit 2019
  3. het artikel ‘Een ic‑bed is veel meer dan alleen een bed’ uit 2020

Als we alle cijfers bijeenvoegen, krijgen we voor Intensivisten en IC-artsen het volgende beeld.

In 2006 werd op de IC’s met 23 bedden per intensivist gewerkt en 19 bedden per IC-arts. In 2019 waren die aantallen gedaald naar 12 bedden per Intensivist en 9 bedden per IC arts. Uit de cijfers blijkt ook dat Intensivisten en IC-artsen gemiddeld 73% van hun tijd op de IC werken en het meerdere van hun aanstelling andere taken verrichten in de curatieve zorg.

Nu zal het zo zijn dat de kwaliteit van de zorg is toegenomen door per arts minder bedden toe te kennen, maar er zal niemand zijn die de situatie van 2006 als onacceptabel gezien heeft. Het is dus zeer wel te verdedigen om net als bij de verpleegkundigen een stapje terug te doen in de bezetting en voor de artsen de personele bezetting uit 2006 aan te houden.

In 2019 hadden we 670 Intensivisten voor 1050 bedden. In een piekbelasting zouden die 1050 * 23 / 12 = 2013 bedden onder hun hoede kunnen nemen, wat meer is dan de 1859 bedden die de IC-verpleegkundigen kunnen bedienen, nog zonder hun verlof en opleiding uit te stellen. Door ook het verlof van de Intensivisten uit te stellen, zouden we op 2013 / (1 – 0.15) = 2368 bedden uitkomen, waarbij de verpleegkundigen nog altijd de beperkende factor zouden vormen. NB: het percentage extra uren per FTE is voor deze groep lager omdat intensivisten niet meer in opleiding zijn.

Als we naar de bezettingscriteria voor IC artsen kijken in 2019 en 2006 zien we precies hetzelfde beeld zodat ook deze groep niet de beperkende factor is voor een flexibele opschaling van de IC. Bovendien is dit een groep basisartsen die gedeeltelijk aangevuld zou kunnen worden uit de curatieve afdelingen van het ziekenhuis.

Conclusie

Concluderend moeten we stellen dat het aantal van 1557 IC‑bedden dat door het LCPS in de 1e golf gerapporteerd werd zeker haalbaar moet zijn geweest en dat daar nog een marge in zat naar 1859 bedden, als de benodigde apparatuur voor de fysieke bedden beschikbaar was.

We kunnen ons op basis van het voorgaande het volgende afvragen:

  1. Hoe moeten we de berichtgeving van overheid en pers zien, als op basis van officiële personele bezettingscriteria een opschaling naar 2323 bedden in een piek mogelijk zou zijn zonder 1 extra IC‑verpleegkundige, intensivist of IC‑arts?
  2. Hoe kan het dat zowel het rapport ‘verdere opschaling Covid‑19’ van het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ), als ook de V&VN studie ‘Uitbreiding IC‑capaciteit’ een compleet foutief beeld schetsen op dat vlak?
  3. Wat moeten we denken van de dreigende berichten over ‘code zwart’ als het maximum aantal IC-patiënten tijdens de 2e golf (inclusief non‑Covid) op geen enkel moment in de buurt is geweest van de flexibel te realiseren capaciteit?
  4. Waarom werd niet ingegaan op het aanbod van Ronald Brautigam voor een volledig operationeel en bemand Covid‑19 IC‑schip als er een groot probleem was op de IC?
  5. Vertelde Gommers niet gewoon de waarheid en zijn er inderdaad genoeg IC bedden zodat verveling op de loer ligt?

Op basis van de situatie in termen van bedden en personeel lijkt er ook op de IC geen reden geweest tot de absolute paniek die in de pers naar buiten kwam. Natuurlijk: het was ‘alle hens aan dek’ en het was werken onder hoogspanning, maar was het zo dramatisch anders als tijdens de griep epidemie van 2017/18?

Hierover gaat het derde artikel in ons drieluik over de capaciteit van de zorg: De impact van Corona en Griep op de IC.